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    基于单元的综合安全项目对ICU患者安全文化和院内感染的影响

    编辑:   点击次数: 次  更新时间:2020-04-27 11:00  【打印此页】  【关闭】
      摘要:目的探讨基于单元的综合安全项目(CUSP)对ICU患者安全文化(PSC)和中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的影响。方法采用类实验性研究,选取某三甲综合医院3个ICU为干预点,PSC相关的研究对象以自身前后对照设计,CLABSI相关的研究对象以历史对照设计。采用SPSS19.0统计软件进行数据统计分析。结果医院患者安全文化调查表(HSOPS)中的“科室团队合作”、“对错误的反馈和交流”、“沟通开放程度”和“医院各部门之间的协作”4个维度的积极应答率及总体积极应答率均较干预前提高(P<0.05);干预后,医护人员对科室安全等级评价较干预前改善(P<0.05);CLABSI总发生率由1.53%降至0.63%,发生率绝对值下降率为59.23%;各科室和总体CLABSI发生率干预前后比较,差异无统计学意义(P>0.05);导管尖端总送检率由干预前的4.60%提升至干预后的9.81%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论CUSP能有效改善三甲综合医院ICU患者安全文化,值得推广和拓展。CUSP对降低CLABSI发生率有积极效果,虽然本研究差异没有统计学意义,但是干预后ICU的导管尖端送检率显著上升,增加了CLABSI阳性检出率,但CUSP对降低CLABSI发生率的影响有待进一步研究。
      关键词:基于单元的综合安全项目;患者安全文化;中心静脉导管相关性血流感染;重症监护室;

      患者安全文化(PSC)[1]指医务人员及机构的整体行为模式,以共同的信仰和价值观力求在医疗服务中将可能对患者造成的伤害降到最低。PSC与患者安全、医疗行为有显著相关性,改善PSC是最有效的降低医疗不良事件的方法之一[2,3]。ICU是院内医疗相关感染发生率最高的科室,其中中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)占第三位。PSC得分低的科室CLABSI发生率高,而且CLABSI是完全可预防的[4]。针对以上情况,霍普金斯医院Pronovost博士提出基于单元的综合安全项目(CUSP)[5],CUSP指基于自己特色安全文化的单元结构,以患者安全为中心,将安全科学融入现有指南规范中,通过促进交流、团队协作、提高领导能力来改善PSC,并降低与文化密切相关的临床事件发生率。CUSP在国外研究中已取得良好的效果,本研究是国内少有的对CUSP应用的探索研究,以期为CUSP安全管理理念的推广提供经验和有利信息,现报道如下。

      1对象与方法

      1.1研究对象
      1.1.1医务人员
      纳入标准:①知情同意参与本研究;②2014年1月~2015年12月一直在科室工作。排除标准:离职、调离科室、在职不在岗,如做实验、外出进修、休产假等。科室固定医护人员83名,干预前收回有效问卷81份,有效回收率97.6%;干预后收回有效问卷78份,有效回收率94.0%。前后人员属性数据基本一致,护士占比78%;女性占比74%~71%;30岁以下占比76%~72%;初级职称占比83%~80%;文化程度以大专和本科共占比76%~75%;承担带教者占比58%;在本医院及部门工作年限以1~5年为主,占比64%~69%;一周在院时间以40~59h为主,占比69%~71%;平均每天拖班小于0.5h为主,占比51%;每班负责患者数约2~3个;1个月夜班数约7~8个。
      1.1.2患者
      纳入标准:①2014年4~12月和2015年4~12月入住ICU的患者;②年龄≥18岁;③住ICU期间留置中心静脉(锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、经外周中心静脉)导管时间≥2d。排除标准:①主要诊断有皮肤性疾病;②置管前置管部位存在皮肤问题,如烧伤或皮肤病;③入ICU前已存在血流感染。干预前后分别收集置管患者有效病例为391例和479例。前后数据显示,性别男性为主,占比70%~68%;年龄以54岁为界,<54岁占比54%~55%;疾病诊断以消化系统为主,占比42%~41%;ICU内住院天数分别是(10.12±21.38)d和(8.66±11.33)d;导管类型以颈内静脉导管为主,占比32.7%~29.74%;导管留置天数分别为(7.75±13.61)d、(6.73±7.80)d。两组患者的性别、年龄、疾病类型、APACHEⅡ评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
      1.2方法
      1.2.1干预前组与干预后组
      为避免正式干预前的过渡期影响,设置3个月过渡期(2015年1~3月)。①干预后组:运用CUSP模式干预2015年4~12月在职的医护人员和ICU置管患者。②干预前组:没有管理模式干预的2014年4~12月在职医护人员和ICU置管患者。
      1.2.2CUSP实施
      1.2.2.1准备工作
      ①评估患者安全文化,确定科室优势区域和待改善区域。本研究采用医院患者安全文化调查表(HSOPS)。②确定CUSP团队及核心成员,团队包括科室全体医护人员,并邀请检验科参与。核心成员包括主任(CUSP管理者:计划的执行领导者,帮助团队优化工作,确保团队有资源解决问题,每月参与例会讨论)、护士长和教授级医生(CUSP负责人:促进团队沟通和协助,鼓励人员参与和提议,收集员工反馈、分析、再反馈,管理文档文件,教育团队人员,每月参与例会)、主治医生和护理责任组长(CUSP队长:掌握医护人员的关注点,创建交流工具,协助CUSP负责人制定干预清单;督促清单执行)、主任秘书或其他医护者(患者安全协调员:监督干预进展,定期评估团队的执行性,促进团队交流,传播信息,建立团队的心理安全)。③开展CUSP研讨会。了解CUSP理念、意义以及各阶段任务等;反馈科室患者安全文化结果,揭示待改善区域,提出干预措施;确定干预的医疗不良事件为CLABSI,制定插管核查清单(术前洗手,操作者和协助者均穿戴无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子,摆好体位,洗必泰消毒待干,从头到脚最大无菌屏障等)、每日护理清单(今天能否拔管;是否要更换敷料;更换敷料是否做到操作前洗手,洗必泰消毒,擦拭5次待干,标识清晰;记录留管天数);制定12个月例会表,时间为月初10号前后5d内。
      1.2.2.2执行
      ①安全科学理念培训。要求团队成员参与率≥80%;培养成员对医疗系统的关注,并使用科学的安全设计原则改进本科室医疗模式。②确定缺陷。员工安全测量表(staffsafetyassessment,SSA):①您认为科室的患者可能出现什么样的伤害或不良结果,由什么因素造成的;②如果出现上述意外,可以做些什么预防或减少发生。CUSP理念中,不是管理者挑一个问题由大家来处理。而是所有的员工在工作环境中寻找并确定需要解决的问题,并大声把危险因素说出。③领导参与。领导是科室做出改变的重大力量,要让大家知道这个问题领导也在关注和重视。同时领导有独特的权利来分配资源、商讨策略、增加全院关注度等。④CUSP例会。分享安全文化结果、SSA结果、医疗不良事件数据等,确定1个大目标和1个小目标。⑤从缺陷中学习模式(发生了什么?为什么发生?如何干预?如何评价干预效果?),提升成员解决问题的技能。⑥促进团队合作和交流。确保成员对工作环境的适应和关注,创造积极的科室文化。
      1.2.2.3维持
      ①确定缺陷,建议持续使用SSA调查表,反映计划执行中的缺陷;②从缺陷中学习模式;③每个月评估CUSP执行情况;④定期做CUSP成效评价。CUSP的干预主要分为两个部分,一个是软件文化包括安全科学培训、SSA表-大声说出科室存在的风险及建议、CUSP例会分享和讨论干预的进展;另一个是硬件技术包括预防CLABSI指南培训;监督执行插管核查清单、导管每日护理清单,做到从缺陷中学习,改善清单,提高有效执行率。
      1.3评价方法
      ①采用HSOPS[6]调查医护人员干预前后患者安全文化应答情况。HSOPS包括12个维度,共42个条目。国内研究显示总量表的Cronbach'sα为0.853~0.892,重测信度检验后各条目的相关系数为0.803~0.892;本研究预实验后对量表的内部一致性检验,整个量表的Cronbach'sα系数为0.831,间隔2周总量表重测信度为0.801,以积极应答率作为衡量指标,若维度的积极反应率高于75%,列为“优势区域”,若积极反应率低于50%,列为“待改善区域”;采用现场调查法收集。②采用自行设计的置管患者CLABSI相关因素调查表对患者进行评估,该表包括5个部分:一般社会人口学资料(性别、年龄);疾病相关资料(科室、疾病诊断、入住ICU前住院天数、住ICU天数、APACHEⅡ评分、通气方式和出科转归);用药相关资料(抗生素、免疫抑制剂、特殊液体输注);营养情况(营养方式、营养状况);留置导管相关资料(留置地点、留置天数、留置部位、导管类型、是否执行干预清单、皮肤消毒剂、是否借助超声引导、是否采用缝线技术固定法、是否发生CLABSI以及病原体)。采用病历回顾法进行收集。③统计医护人员对科室安全等级评价情况和不良事件上报情况。
      1.4统计学方法
      采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理,计数资料用例数和百分比表示,行χ2检验;计量资料用(x¯±s)表示,行t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

      2结果

      2.1干预前后医护人员PSC积极应答率的比较
      患者安全文化总体积极应答率从干预前的61.73%上升到干预后的76.92%(P<0.05)。干预前优势维度有3个,待改善维度5个;干预后优势维度新增“对错误的反馈和交流”,待改善维度降至2个,见表1。

      表1干预前后医护人员对患者安全文化各维度的积极应答率情况比较例(%)
      
      2.2干预前后医护人员对科室安全等级评价情况比较
      干预后,医护人员对科室安全等级的评价较干预前改善(P<0.05),见表2。

      表2干预前后医护人员对科室安全等级的评价情况比较例(%)
      
      2.3干预前后医疗不良事件上报情况比较
      有超过一半的医护人员表示在过去12个月内未曾上报过不良事件,前后比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

      表3干预前后医疗不良事件上报数量的构成情况比较例(%)导出到EXCEL
      
      2.4干预前后患者CLABSI发生率及导管尖端送检率比较
      干预前后各科室及总体置管患者CLABSI发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。导管尖端总送检率由干预前的4.60%提升到干预后的9.81%(P<0.05),见表4。

      表4干预前后患者CLABSI发生率及导管尖端送检率的比较例(%)
      

      3讨论

      3.1CUSP对PSC的影响
      本研究PSC总体积极应答率显著提高,与国外Pitts等[7]相关研究结果一致,说明CUSP对患者安全文化的干预效果值得肯定。通过建立CUSP团队,促进团队交流和协作,定期开展例会讨论,团队对错误的反馈和交流、沟通开放程度方面有显著改善。CUSP提倡多学科合作,通过邀请其他科室参与,将不同的专科经验进行分享,促进医院各部门之间的协作。本研究PSC各维度基本均有改善,但改善程度低于国外相关研究,可能是因为本研究干预时间目前只有9个月,国外干预时间基本都超过1年,对CUSP研究相对成熟。另外,本研究采用的调查问卷是HSOPS,包括12个维度,国外研究基本采用SAQ,包括6个维度,问卷的不同,调查的维度也具有差异性,可能影响各维度改善的显著性。
      本研究中,科室安全等级得到显著改善,非常好和很好由54.3%提升至78.2%。CUSP创立基础是以患者安全为中心,干预过程中医护人员和领导者主要对患者安全较为关注。而干预前后医疗不良事件上报数量无明显变化,与李毕香[8]在美国医疗保健研究与质量局统计的结果[9]存在差异,可能该医院在患者安全管理极为完善,不良事件发生率很低,或也可能存在不良事件,医护人员并没有上报。结合待改进区域的分析,可知出现本研究结果的原因极大可能为第二种,根据研究结果,接下来CUSP团队需要针对不良事件上报情况做出大力改进。
      3.2CUSP对CLABSI的影响
      本研究中,CLABSI发生率有大幅度的下降,与国外相关研究结果一致。美国keystone项目[10]包含103个ICU,CLABSI发生率下降81.8%,不同类型及规模的医院CLABSI下降效果有统计学意义(P<0.05);同时证明即使在分散的卫生机构,CUSP也可以发挥效果,可能与CUSP强调技术改进,措施涉及到整个流程有关。本研究中,同时增强了医护人员对CLABS的重视程度,使导管尖端送检率出现显著提升。
      曾翠等[11]研究显示,我国ICU内CLABSI平均发生率为3.13%~6.8%,说明本研究对象科室对置管患者血流感染预防工作做得很到位,CLABSI发生率低,可改善空间小;另外,导管尖端送检率增加,干预后CLABSI阳性检出率提高。所以,不能说CUSP干预对降低CLABSI发生率没有效果,而是需要持续跟踪调查与进一步的研究。
      目前,国外对CUSP降低CLABSI模式的研究日益成熟,美国医疗保健研究与质量局举行的“CUSP在行动——消除血流感染”在全美进行推广。Reddy等[12]研究显示,ICU科室内逐渐增多“0例CLABSI月”,证明CLABSI是完全可以被预防和消灭的。

      4小结

      CUSP是一个策略模式,在不同的患者安全改进项目中,具体的干预措施是不同的。余丽娟等[13]研究显示,CUSP能有效提高过敏性紫癜患儿的服药依从性;Khan等[14]研究表明,CUSP能改善机械通气患者的护理质量和临床转归;Lin等[15]研究显示,CUSP能显著降低结直肠患者手术部位感染率;Brilli等[9]研究表明,CUSP干预后全院可预防不良事件降低53%。美国医疗保健研究与质量局已经在官网上创建CUSP平台,集合全国性CUSP干预的项目,组织大家数据共享、相互学习和交流。目前我国医疗信息共享和交流不够全面和统一规范化,因此CUSP在美国的成功应用可以为我国医疗信息改革提供经验,同时对降低医院内所有的可预防不良事件的研究提供新的策略模式,所以对CUSP的研究,目前我国还有很大的研究空间。
      参考文献
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    [2] 杨伟,潘颖丽.国内外患者安全文化与其安全行为相关性研究[J].齐鲁护理杂志,2015,21(5):61-63.
    [3] Dicuccio MH.The Relationship Between Patient Safety Culture and Patient Outcomes:A Systematic Review[J].J Patient Saf,2015,11(3):135-142.
    [4] Richter JP,Mcalearney AS.Targeted implementation of the Comprehensive Unit-Based Safety Program through an assessment of safety culture to minimize central line-associated bloodstream infections[J].Health Care Manage Rev,2018,43(1):42-49.
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    [11] 曾翠,陈玉华,贾会学,等.ICU导管相关性血流感染调查研究[J].中华医院感染学杂志,2014(21):5304-5305,5311.
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    [13] 余丽娟,汤玉霞,宇丽,等.基于单元的综合安全项目对过敏性紫癜患儿服药依从性的影响[J].齐鲁护理杂志,2018,24(14):5-7.
    [14] Khan RM,Al-Juaid M,Al-Mutairi H,et al.Implementing the comprehensive unit-based safety program model to improve the management of mechanically ventilated patients in Saudi Arabia[J].Am J Infect Control,2019,47(1):51-58.
    [15] Lin DM,Carson KA,Lubomski LH,et al.Statewide collaborative to reduce surgical site infections:results of the Hawaii surgical unit-based safety program[J].J Am Coll Surg,2018,227(2):189-197.

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