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    1例脑脓肿术后合并急性坏疽性胆囊炎并发腹腔感染患者的护理

    编辑：   点击次数： 次  更新时间：2020-04-20 15:46  【打印此页】  【关闭】
    　　关键词：脑脓肿;腹腔感染;气切;急性坏疽性胆囊炎;护理;

    　　腹腔感染是指病原体侵入宿主腹腔且造成明显损害而引起的感染性疾病,多由外伤、手术、疾病等原因造成空腔脏器破裂或穿孔所致的腹腔广泛炎症或局部脓肿所致[1]。腹腔感染可引起一系列生理紊乱、病理改变,应积极寻找病因,如不及时查找病因并积极处理,会导致感染性休克和脓毒血症,最终死亡。本科于2018年8月10日收治1例脑脓肿术后合并急性坏疽性胆囊炎并发腹腔感染的患者,经过积极治疗及精心护理,患者住ICU28d后,病情出现好转,转至普通病房治疗。现报道如下。

    　　1病例介绍

    　　患者,男,62岁,因“头痛三月余,左侧肢体无力2周”,诊断为脑脓肿,于2018年8月10日经急诊收入院。患者于3月前无明显诱因下感头部胀痛,休息后无明显缓解,未予重视,2周前感左侧肢体无力,活动障碍,于当地医院就诊,行头颅CT检查提示:右侧颞叶占位。为加强诊治,至南京某医院行手术治疗,术中见右侧颞叶脑内脓肿,行“脑脓肿切除术”,术后予腰大池引流、抗感染等治疗,效果不佳,后复查MRI提示:侧脑室及蛛网膜下腔脓肿,予患者侧脑室引流术,术后侧脑室引流不通畅,家属为进一步治疗,转入本院ICU。患者入院时意识呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反射迟钝,Glasgow7分,脑室引流管引流出少量浑浊淡黄色液体,腰大池引流出淡黄色液体,经口气管插管予呼吸机辅助通气,模式为SIMV,持续胃肠减压,心电监测示:HR85次/min,R20次/min,BP135/85mmHg,SpO296%。8月12日患者出现腹胀,查体腹肌紧张,听诊肠鸣音弱,暂停肠内营养,予胃肠减压、灌肠减轻腹胀。8月13日CT提示胆囊大,彩超提示腹腔积液,予穿刺后抽出脓性液体,提示腹腔感染。于14∶00在全麻下行腹腔镜探查术,术中探查:右结肠旁沟、盆腔大量草绿色浑浊分泌物,胆囊被大网膜包裹致密,点状坏疽,渗出胆汁,术中诊断:急性坏疽性胆囊炎、胆汁性腹膜炎、腹腔积液。予行胆囊造瘘、腹腔引流、肝上引流管。8月14日患者脱机困难,予床边行气管切开,接呼吸机。8月15日脑脊液检查:无细菌生长,脑脊液清,予拔出脑室引流管。8月17日夹闭腰大池引流2d后复查头颅CT,无明显脑积水表现,予拔出引流管。8月20日患者肠内营养胃潴留逐渐加重,胃排空障碍,促进胃肠道动力药物效果差,予胃镜下鼻肠管置入,深度约125cm。8月29日腹腔引流液为0ml,实验室检查无细菌生长,拔出腹腔引流管。8月30日肝上引流液为0ml,实验室检查无细菌生长,拔出肝上引流管。9月3日予鼻肠管拔出,胃管鼻饲,胃排空良好。9月5日拟行气切套管封堵。9月6日拔出气切导管。9月8日患者转至普通病房继续治疗。

    　　2护理

    　　2.1脑脓肿术后护理
    　　脑脓肿是由化脓性细菌感染引起的化脓性脑膜炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成[2]。术后应密切观察病情。
    　　2.1.1意识观察
    　　意识障碍分级如下,①嗜睡:患者持续处于睡眠状态,轻度刺激醒后能正确回答问题;②意识模糊:表现为定向力障碍,会出现错觉、幻觉;③昏睡:强烈刺激下可被唤醒,答非所问;④浅昏迷:意识大部分丧失,对疼痛有肢体退缩的防御反应;⑤深昏迷:意识完全丧失,对各种强烈刺激均无反应。患者入院时意识呈浅昏迷状态,Glasgow7分,经精心治疗和护理后,患者病情逐渐平稳,9月3日患者意识为神清,Glasgow13分。
    　　2.1.2瞳孔观察
    　　脑外科患者瞳孔观察至关重要,若观察不准确或发现不及时,将会延误患者最佳的抢救治疗时机,甚至导致患者丧失生命[3]。自然光线下:瞳孔直径2～5mm。瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小,直径大于5mm为散大,当双侧瞳孔不等大时,应警惕脑疝发生。患者住院期间双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光反射迟钝。
    　　2.1.3脑室引流管护理
    　　①根据患者脑脊液细菌培养+药敏,积极使用敏感类抗生素,美罗培南1.0gq8h静滴,头孢哌酮舒巴坦1.5gq8h静推,依替米星0.4g静滴。②保持引流管通畅,切口敷料清洁、干燥,更换卧位、翻身时避免引流管受压、扭曲,每小时挤压1次引流管,防止阻塞;③观察脑室内引流液有无上下波动,保持引流袋距切口平面高10cm;④观察并记录引流液的颜色、性质、量;⑤每日更换引流袋,遵守无菌操作,避免加重感染;⑥定期留取脑脊液化验,尽早拔管,以防逆行感染。8月15日脑脊液检查:无细菌生长,脑脊液清,拔出脑室引流管;⑦定时复查头颅CT,如有异常变化时,及时处理。8月17日夹闭腰大池引流2d后复查头颅CT,无明显脑积水表现,予拔出引流管。
    　　2.2急性坏疽性胆囊炎术后护理
    　　胆囊炎是临床上一种较为常见的急症腹部外科疾病[4],严重时可进展为急性坏疽性胆囊炎,手术是治疗此类重症胆囊炎最好的方法。术后护理至关重要,不仅要做好基础护理,更要重视专科护理:①密切观察患者腹部体征;②观察胆囊引流管引流液的颜色、量、性质并定时挤压,做好记录,统计24h引流液量;③避免引流管扭曲、受压,翻身时注意防止牵拉;④患者时有躁动,遵医嘱予镇静药物右美托咪定0.2mg+0.9%NS50ml泵入,必要时约束带约束肢体,防止非计划性拔管;⑤每天更换引流袋,遵守无菌操作原则,若切口有无渗血、漏液,及时更换。8月15日胆囊液常规检查:颜色呈黄色,性状清、透明,无凝块,李凡他试验阴性,有核细胞计数0.03×109/L。
    　　2.3气切的护理
    　　气管切开是维持患者呼吸的一项重要措施,针对多次试脱机均失败,需长时间建立人工气道的患者,为避免长时间插管,降低VAP风险,可尽早行气管切开术。但因气管切开是侵入性有创操作,术后可能会出现出血、误吸、切口感染以及肺部感染等常见的并发症,故气管切开术后的护理对于预防和减少严重并发症的发生具有重要意义[5]。做该项护理操作时要严格按照操作标准进行。8月14日患者在局麻下行经皮气管切开术,手术顺利,术后接呼吸机持续辅助通气。保持病室内温度20～22℃,湿度40%～50%[6]。根据痰液黏稠度分类标准,将患者痰液黏稠度控制在二度以下,每日予患者溴己新4mg+糜蛋白酶1支q6h雾化吸入。切口每日换药2次,使用无菌换药包,严格遵守无菌操作原则。每班次检测气囊压力,控制在25～30cmH2O。拔管时机选择:患者意识清楚、生命体征平稳、脱机接氧气吸入能维持SpO2在95%以上,抽尽气囊压力,试脱机期间先予胶布半堵管48h,在此期间严密观察患者的生命体征、神志,无异常,予全堵管24h。患者于9月6日拔出气切导管,患者病情平稳,未出现异常变化。
    　　2.4腹腔感染炎症观察
    　　积极寻找原发病灶,有效控制病源。腹腔镜探查:右结肠旁沟、盆腔大量草绿色浑浊分泌物,胆囊被大网膜包裹致密,点状坏疽,渗出胆汁。8月13日在腹腔镜下置胆囊造瘘管、腹腔引流管、肝上引流管各1根,充分引流,并对引流液定期做培养检查,根据检查结果使用抗生素。8月15日腹水检查结果示:李凡他试验阳性,有核细胞计数4.88×109/L;肝上引流检查结果示:李凡他试验阳性,有核细胞计数0.41×109/L;胆囊液检查结果示:李凡他试验阴性,有核细胞计数0.03×109/L。8月21日腹水检查结果示:李凡他试验阳性,有核细胞计数3.66×109/L。8月24日腹水培养结果示:无细菌生长。
    　　2.5营养支持
    　　患者转入ICU时病情危重,营养消耗大,在持续胃肠减压期间遵医嘱予肠外营养,保证营养供给,予中长链脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支bid、复方氨基酸注射液200ml静滴bid以及人血白蛋白10g静滴qd。后给予小剂量肠内营养(经胃管途径),但患者胃排空差,于8月20日置入鼻肠管营养支持:每日肠内营养乳剂TPF1.51000ml,肠内营养乳剂SP500ml鼻饲。同时持续留置胃管胃肠减压。患者病情逐渐好转,9月3日拔出鼻肠管,改胃管鼻饲。患者胃排空好,无潴留。气切堵管后,鼓励患者经口进食,患者进食好,无腹胀、呕吐。9月8日转至普通病房,拔除胃管。

    　　3小结

    　　脑脓肿术后合并急性坏疽性胆囊炎并发腹腔感染在临床上较为少见,患者病情危重且复杂,给治疗带来了很大的挑战,对护理工作提出了很高的要求。患者住ICU28d,经过精心的护理和治疗,病情逐渐好转。患者从在医护人员和家属陪同下离床活动到逐渐能独立行走,为巩固治疗,于9月8日转至普通病房。该患者的治疗与护理,也为本科护理类似患者积累了宝贵的经验。
    　　参考文献
    　　[1]赵春江,陈良斌,工辉,等.2013年全国13所教学医院院内血流感染及院内获得性肺炎和院内获得性腹腔感染常见病原菌分布和耐药性研究[J].中华医学杂志,2015,95(22):1739-1746.
    　　[2]姚林.脑脓肿患者的精细护理有效性[J].临床护理,2014,1(1):182-183.
    　　[3]韩晓闽,黄建波,杨学荣,等.品管圈在提高神经外科护士瞳孔观察准确率的应用效果评价[J].中国现代医生,2015,53(15):136-139.
    　　[4]刘颖,沈献芳,耿辉.多学科协作护理在急性胆囊炎手术患者中的应用[J].当代护士(下旬刊),2019,26(3):62-63.
    　　[5]郭珏,田俊,何鹏飞,等.StMary's气管切开术后集束化护理方案的优化及效果评价[J].中华现代护理杂志,2018,24(19):2289-2293.
    　　[6]刘丽红,王秋霞,田宁慧.56例重型颅脑损伤气管切开患者的护理[J].中华现代护理杂志.2015,21(12):1432-1433.
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